Jakie nowe rozwiązania w znieczuleniu odkrywa badanie?
Badanie prospektywne kohortowe przeprowadzone w szpitalu naukowym w centralnej Etiopii porównało skuteczność analgezji po cesarskim cięciu przy zastosowaniu bupiwakainy z tramadolem (B-T) oraz bupiwakainy z deksametazonem (B-D) w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Badanie przeprowadzono w okresie od maja do lipca 2024 roku, obejmując 164 pacjentki poddane elektywnemu cesarskiemu cięciu.
Populację badaną stanowiły dorosłe pacjentki położnicze kwalifikujące się do znieczulenia podpajęczynówkowego, bez obciążeń systemowych. Z badania wykluczono kobiety z BMI >35 kg/m², nadciśnieniem, cukrzycą, wiekiem ciążowym poniżej 37 tygodni oraz alergią na opioidy. Pacjentki zostały przydzielone do dwóch grup: 82 kobiety otrzymały 10 mg 0,5% bupiwakainy z 20 mg tramadolu (grupa B-T), a 82 kobiety otrzymały 10 mg 0,5% bupiwakainy z 4 mg deksametazonu (grupa B-D). Wybór zastosowania tramadolu lub deksametazonu był oparty na preferencjach anestezjologa lub dostępności leków.
Obie grupy były porównywalne pod względem cech demograficznych, w tym wieku matki, wieku ciążowego, wzrostu, masy ciała i BMI (p>0,05). Podobnie, nie wykazano istotnych różnic w czasie trwania znieczulenia i zabiegu operacyjnego między grupami.
- Grupa otrzymująca bupiwakainę z tramadolem (B-T) osiągnęła lepsze wyniki niż grupa z deksametazonem (B-D)
- Szybszy początek bloku czuciowego w grupie B-T (2,921 min vs 3,625 min)
- Dłuższy czas trwania analgezji w grupie B-T (447,24 min vs 350,45 min)
- Znacząco mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe w grupie B-T
- Stabilne parametry hemodynamiczne w obu grupach
Jakie zmiany w czasie działania i hemodynamice pacjentek?
Badanie wykazało istotne różnice w czasie rozpoczęcia bloku czuciowego – grupa B-T osiągnęła szybszy początek bloku czuciowego (2,921 ± 0,201 min) w porównaniu z grupą B-D (3,625 ± 0,437 min), p=0,038. Nie zaobserwowano jednak istotnych różnic w czasie rozpoczęcia bloku motorycznego między grupami (4,217 ± 0,58 min w grupie B-T vs 4,301 ± 0,78 min w grupie B-D, p=0,201). Co istotne, grupy nie różniły się pod względem parametrów hemodynamicznych – średnie ciśnienie tętnicze (92 ± 20 mmHg w grupie B-T vs 90 ± 33 mmHg w grupie B-D), skurczowe ciśnienie krwi (109 ± 17 mmHg w grupie B-T vs 106 ± 18 mmHg w grupie B-D) i częstość akcji serca (89 ± 21 uderzeń/min w grupie B-T vs 95 ± 23 uderzeń/min w grupie B-D) pozostawały porównywalne (p>0,05).
Najważniejszym wynikiem badania było wykazanie istotnie dłuższego czasu trwania analgezji w grupie B-T (447,24 ± 45,24 min) w porównaniu z grupą B-D (350,45 ± 49,55 min), p=0,0001. Ponadto, ocena nasilenia bólu pooperacyjnego za pomocą uniwersalnej skali VAS wykazała znaczące różnice między grupami w 1., 2., 3. i 4. godzinie po zabiegu, z niższymi wartościami w grupie B-T. Grupa B-D wykazała również krótszy średni czas do oddania gazów (124,783 ± 15,27 min) w porównaniu z grupą B-T (142,246 ± 16,74 min), p=0,004.
Pacjentki z grupy B-T wymagały znacząco mniejszych dawek dodatkowych leków przeciwbólowych w pierwszych 24 godzinach po zabiegu. Mediana dawki diklofenaku wynosiła 25 mg (23-50 mg) w grupie B-T w porównaniu do 50 mg (50-100 mg) w grupie B-D, p=0,001. Podobnie, mediana dawki tramadolu wynosiła 50 mg (50-50 mg) w grupie B-T vs 100 mg (50-100 mg) w grupie B-D, p=0,001. Również zapotrzebowanie na morfinę (3 mg [2-4 mg] vs 5 mg [4-6 mg], p=0,0275) i petydynę (50 mg [23-50 mg] vs 75 mg [50-75 mg], p=0,0486) było mniejsze w grupie B-T.
Analiza przeżycia Kaplana-Meiera wykazała, że pacjentki z grupy B-D zgłaszały potrzebę pierwszego podania leku przeciwbólowego wcześniej (średni czas 110,6 min; 95% CI: 106,3-120,4) niż pacjentki z grupy B-T (średni czas 136,6 min; 95% CI: 123,6-142,5), p=0,02. W pierwszej godzinie po operacji o analgezję poprosiło 24,4% pacjentek z grupy B-T i 31,8% z grupy B-D.
Badanie potwierdza, że tramadol (20 mg) jako adjuwant do bupiwakainy jest rekomendowanym wyborem w znieczuleniu podpajęczynówkowym podczas cesarskiego cięcia, szczególnie w regionach o ograniczonych zasobach. Zapewnia dłuższą analgezję, zmniejsza zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe i nie wpływa negatywnie na stabilność hemodynamiczną pacjentek. Wyniki są zgodne z wcześniejszymi badaniami przeprowadzonymi w innych krajach (Pakistan, Irak, Nepal).
Czy wyniki porównawcze zmieniają praktykę kliniczną?
Wyniki tego badania są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami z Pakistanu, Iraku i Nepalu, które również wykazały przedłużone działanie przeciwbólowe tramadolu jako adjuwantu do bupiwakainy. Badanie Mohammada Abbasa Tariqa i wsp. w Pakistanie wykazało czas trwania analgezji 392 ± 11,78 min w grupie B-T, podczas gdy badanie Abdulhasana i wsp. w Iraku wykazało czas trwania analgezji 450 ± 109,38 min. Z kolei badanie A. Subedi i wsp. w Nepalu wykazało krótszy czas trwania analgezji (300 [240-360] min), prawdopodobnie z powodu zastosowania niższej dawki tramadolu (10 mg).
W przypadku grupy B-D, czas trwania analgezji (350,45 ± 49,55 min) był zgodny z wynikami badania Seyeda Mohammeda i wsp. w Iranie (345,83 ± 0,4 min) oraz badania Sheira i wsp. w Egipcie (434,3 ± 43,8 min).
Badanie potwierdza, że tramadol podany podpajęczynówkowo skutecznie wydłuża czas trwania analgezji pooperacyjnej, zmniejsza zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe i przyspiesza początek bloku czuciowego, bez wpływu na stabilność hemodynamiczną. Deksametazon jako adjuwant łagodzi ból poprzez zmniejszenie stanu zapalnego, hamowanie transmisji włókien nocyceptywnych C i regulację wyładowań ektopowych neuronów, jednak jego działanie przeciwbólowe jest krótsze niż tramadolu.
Na podstawie tych wyników autorzy zalecają stosowanie 20 mg tramadolu jako adjuwantu do bupiwakainy w znieczuleniu podpajęczynówkowym podczas cesarskiego cięcia, szczególnie w regionach o ograniczonych zasobach. Sugerują również potrzebę przeprowadzenia dalszych badań z wyższym poziomem dowodów (RCT, meta-analizy) w celu oceny długoterminowych efektów i potencjalnych powikłań pooperacyjnych, w tym wpływu na gojenie ran i infekcje pooperacyjne.
Do mocnych stron badania należy jego przeprowadzenie w regionie o ograniczonych zasobach, zastosowanie zaawansowanych metod analizy statystycznej (Kaplan-Meier, log-rank) oraz odpowiednia wielkość próby. Ograniczeniem badania jest jego obserwacyjny charakter oraz stosowanie nieinwazyjnego monitorowania parametrów życiowych w 5-minutowych odstępach, co mogło wpłynąć na dokładność pomiarów hemodynamicznych.
Podsumowanie
Badanie przeprowadzone w Etiopii na 164 pacjentkach poddanych cesarskiemu cięciu wykazało wyższą skuteczność kombinacji bupiwakainy z tramadolem (B-T) w porównaniu do bupiwakainy z deksametazonem (B-D). Grupa B-T osiągnęła szybszy początek bloku czuciowego (2,921 min vs 3,625 min) oraz dłuższy czas trwania analgezji (447,24 min vs 350,45 min). Pacjentki otrzymujące tramadol wymagały znacząco mniejszych dawek dodatkowych leków przeciwbólowych w pierwszej dobie po zabiegu, a także później zgłaszały potrzebę pierwszego podania leku przeciwbólowego (136,6 min vs 110,6 min). Parametry hemodynamiczne pozostały stabilne w obu grupach. Wyniki te potwierdzają wcześniejsze badania z innych krajów i sugerują, że tramadol jest skuteczniejszym adjuwantem do bupiwakainy w znieczuleniu podpajęczynówkowym podczas cesarskiego cięcia, szczególnie w regionach o ograniczonych zasobach.
