- Dlaczego dożylny tramadol nie zmniejsza częstości POST po thyroidectomii, mimo skuteczności przy podaniu miejscowym
- Jakie mechanizmy patofizjologiczne odpowiadają za rozwój bólu gardła po intubacji i dlaczego droga podania leku ma kluczowe znaczenie
- Które metody profilaktyki POST pozostają najskuteczniejsze w codziennej praktyce anestezjologicznej
- Jakie ograniczenia badania mogły wpłynąć na wyniki i co powinny uwzględnić przyszłe badania kliniczne
Czy dożylny tramadol może zapobiegać bólowi gardła po thyroidectomii?
Pooperacyjny ból gardła (POST, postoperative sore throat) dotyka 19,4-71,8% pacjentów po intubacji dotchawiczej, zajmując szóste miejsce wśród najczęstszych obaw chorych przed zabiegiem. Problem nabiera szczególnego znaczenia w chirurgii tarczycy, gdzie POST występuje u ponad połowy operowanych. Czynniki ryzyka obejmują płeć żeńską, większe rurki intubacyjne, wysokie ciśnienie w mankiecie oraz kaszel podczas ekstubacji.
Tramadol, znany z wielokierunkowego działania analgetycznego (agonizm receptorów μ-opioidowych, hamowanie wychwytu zwrotnego monoamin, antagonizm receptorów NMDA oraz działanie miejscowo znieczulające), wykazał skuteczność w redukcji POST przy podaniu miejscowym – zarówno u dzieci po tonsilektomii, jak i dorosłych po płukaniu gardła przed zabiegiem. Jednak jego efektywność w zapobieganiu POST po podaniu dożylnym pozostawała niezbadana.
Badacze z Cancer Hospital, Shantou University Medical College przeprowadzili randomizowane, kontrolowane, podwójnie zaślepione badanie, aby ocenić wpływ dożylnego tramadolu na częstość występowania POST u pacjentek poddawanych thyroidectomii.
Jak zaprojektowano badanie oceniające skuteczność tramadolu?
Do badania włączono 171 pacjentek (ASA I-II, wiek 18-65 lat) poddawanych nieendoskopowej thyroidectomii z intubacją dotchawiczą. Wykluczono osoby z wcześniejszymi operacjami tarczycy, bólem gardła przed zabiegiem, BMI ≥30 kg/m², trudnymi drogami oddechowymi oraz przeciwwskazaniami do tramadolu.
Uczestniczki randomizowano w stosunku 1:1:1 do trzech grup: kontrolnej (sól fizjologiczna przed indukcją i podczas płukania rany), Pre-tramadol (tramadol 1 mg/kg przed indukcją, sól fizjologiczna podczas płukania) oraz Post-tramadol (sól fizjologiczna przed indukcją, tramadol podczas płukania). Wszystkie pacjentki otrzymywały standardową anestezję z propofolem, fentanylem i atrakurium, z wyłączeniem lidokainy wziewnej i deksametazonu.
Intubację wykonywano wideolaryngoskopem, używając rurki 6,5 mm nasmarowanej solą fizjologiczną. Mankiet wysokoobjętościowy, niskociśnieniowy napełniano do momentu braku przecieku przy ciśnieniu szczytowym 20 cm H₂O. Wszystkie pacjentki otrzymały dodatkowo tropisetron 5 mg (profilaktyka nudności) oraz fentanyl 1 μg/kg podczas płukania rany.
Czy tramadol zmniejszył częstość bólu gardła po operacji?
Analiza objęła ostatecznie 170 pacjentek (56 w grupie kontrolnej, 57 w Pre-tramadol, 57 w Post-tramadol). Główny punkt końcowy – częstość POST w spoczynku po 24 godzinach – wyniósł odpowiednio 7,1%, 1,8% i 7,0% (p=0,342), nie wykazując istotnych różnic statystycznych. Podobnie POST podczas połykania po 24 h występował u 48,2%, 63,2% i 49,1% pacjentek (p=0,201).
We wcześniejszych punktach czasowych wyniki były zbliżone. W PACU częstość POST w spoczynku wynosiła 23,2% (kontrola), 35,1% (Pre-tramadol) i 35,1% (Post-tramadol), p=0,291. POST podczas połykania dotyczył 55,4%, 61,4% i 49,1% pacjentek (p=0,419). Po 4 godzinach odpowiednie wartości to 16,1%, 15,8%, 10,5% w spoczynku (p=0,633) oraz 55,4%, 68,4%, 57,9% podczas połykania (p=0,320).
Nasilenie POST mierzone w skali 0-3 również nie różniło się istotnie między grupami w żadnym punkcie czasowym – zarówno w spoczynku (p=0,630 w PACU; p=0,925 po 4 h; p=0,167 po 24 h), jak i podczas połykania (p=0,915; p=0,718; p=0,673). Podobnie brak było różnic w dyskomforcie gardła czy nasileniu chrypki.
Jakie dodatkowe obserwacje poczyniono w badaniu?
Ból pooperacyjny w miejscu cięcia był minimalny we wszystkich grupach – średnie wartości VAS poniżej 1,5 w każdym punkcie czasowym (p=0,215 w PACU; p=0,612 po 4 h; p=0,707 po 24 h). Wszyscy pacjenci otrzymywali standardową dawkę fentanylu podczas płukania rany, co zapewniło porównywalną analgezję podstawową.
Chrypka była rzadka i nie różniła się między grupami (p=0,745 w PACU; p=0,799 po 4 h; p=0,697 po 24 h). Dwie pacjentki doświadczyły ciężkiej chrypki (afazji) w PACU – po jednej w grupach Pre- i Post-tramadol – jednak objawy ustąpiły do oceny 24-godzinnej.
Potrzeba dodatkowych analgetyków w ciągu 24 h była numerycznie niższa w grupach otrzymujących tramadol: 7,1% (kontrola), 5,3% (Pre-tramadol), 0% (Post-tramadol), choć bez istotności statystycznej (p=0,101). Częstość wymiotów – typowego działania niepożądanego tramadolu – wynosiła 25,0%, 29,8% i 31,6% odpowiednio (p=0,727).
Dlaczego dożylny tramadol okazał się nieskuteczny?
Autorzy hipotezują, że brak efektu wynika z ograniczonego działania przeciwzapalnego tramadolu przy podaniu dożylnym. POST rozwija się głównie w wyniku reakcji zapalnej błony śluzowej dróg oddechowych oraz urazu mechanicznego – tramadol, mimo właściwości analgetycznych, nie hamuje istotnie kaskady zapalnej. Wcześniejsze badania wykazały skuteczność tramadolu miejscowego, co sugeruje, że kluczowe jest działanie lokalne – zarówno znieczulające, jak i przeciwzapalne.
Podobny wzorzec obserwowano dla innych leków: dożylny diklofenak nie wpływał na POST po laparoskopii, ale miejscowy zmniejszał jego częstość po cesarskim cięciu. Ketamina (antagonista NMDA) również wykazywała skuteczność tylko przy podaniu miejscowym. Te obserwacje podkreślają znaczenie drogi podania w zapobieganiu POST – interwencje systemowe mogą być niewystarczające, jeśli nie osiągają odpowiedniego stężenia w miejscu działania.
Wybór mniejszej rurki intubacyjnej (6,5 mm zamiast 7,0 mm) oraz standaryzacja procedury anestezjologicznej (wykluczenie trudnych intubacji, jednolity protokół) przyczyniły się do znacznie niższej częstości POST w grupie kontrolnej (7,1% w spoczynku, 48,2% podczas połykania) niż w poprzednich doniesieniach (do 58%).
Co oznaczają te wyniki dla praktyki klinicznej?
Wyniki jednoznacznie wskazują, że rutynowe stosowanie dożylnego tramadolu jako profilaktyki POST po thyroidectomii nie jest uzasadnione. Lek ten pozostaje wartościowy w leczeniu bólu pooperacyjnego, gdzie powinien być stosowany zgodnie z ustalonymi wytycznymi analgetycznymi, ale nie jako środek zapobiegawczy POST.
Dla anestezjologów kluczowe pozostają sprawdzone metody redukcji POST: mniejsze rurki intubacyjne, odpowiednie ciśnienie w mankiecie, delikatna technika intubacji z użyciem wideolaryngoskopu oraz farmakoterapia o udokumentowanym działaniu przeciwzapalnym (deksametazon, NSAID, lidokaina miejscowa). W kontekście tramadolu przyszłe badania powinny skupić się na podaniu miejscowym – np. płukaniu gardła przed zabiegiem.
Badanie ma istotne ograniczenia: brak pomiaru markerów zapalnych (systemowych czy lokalnych) uniemożliwia potwierdzenie hipotezy o mechanizmie działania. Oceniono tylko pojedynczą dawkę tramadolu, a niewielka próba mogła zmniejszyć moc statystyczną – grupa Post-tramadol wykazywała numerycznie niższą częstość POST (1,8% vs 7,1%), co przy większej liczbie pacjentów mogłoby osiągnąć istotność.
Czy warto zmieniać obecne strategie zapobiegania POST?
Dożylny tramadol w dawce 1 mg/kg, niezależnie od czasu podania (przed indukcją czy śródoperacyjnie), nie zmniejsza istotnie częstości ani nasilenia POST po thyroidectomii u kobiet. Wyniki te są spójne z obecną wiedzą wskazującą, że skuteczność farmakoterapii POST zależy silnie od drogi podania – miejscowe zastosowanie przewyższa efektywność podania systemowego.
Przyszłe badania powinny eksplorować alternatywne schematy dawkowania, różne drogi podania (szczególnie miejscowe) oraz większe grupy pacjentów dla zwiększenia mocy statystycznej. Kluczowe będzie także bezpośrednie porównanie tramadolu miejscowego i dożylnego w identycznych warunkach eksperymentalnych, uzupełnione oceną markerów zapalnych.
W praktyce klinicznej anestezjolodzy powinni nadal opierać profilaktykę POST na sprawdzonych metodach niefarmakologicznych i lekach o udokumentowanym działaniu przeciwzapalnym. Tramadol pozostaje cennym analgetykiem pooperacyjnym, ale nie środkiem pierwszego wyboru w zapobieganiu POST u pacjentek po operacjach tarczycy.
Pytania i odpowiedzi
❓ Dlaczego dożylny tramadol nie zmniejsza częstości POST, skoro podanie miejscowe jest skuteczne?
Tramadol ma ograniczone działanie przeciwzapalne przy podaniu dożylnym. POST rozwija się głównie w wyniku lokalnej reakcji zapalnej błony śluzowej dróg oddechowych, którą tramadol systemowy nie hamuje wystarczająco. Miejscowe zastosowanie leku zapewnia wyższe stężenie w miejscu działania oraz bezpośredni efekt znieczulający i przeciwzapalny na błonie śluzowej.
❓ Jakie metody profilaktyki POST są najbardziej skuteczne w codziennej praktyce?
Najskuteczniejsze pozostają metody niefarmakologiczne: stosowanie mniejszych rurek intubacyjnych (6,5 mm zamiast 7,0 mm), kontrola ciśnienia w mankiecie, delikatna technika intubacji z użyciem wideolaryngoskopu oraz unikanie długotrwałej laryngoskopii. Z farmakoterapii sprawdzają się leki przeciwzapalne: deksametazon, NSAID oraz lidokaina miejscowa.
❓ Czy tramadol ma jakiekolwiek zastosowanie w kontekście operacji tarczycy?
Tak, tramadol pozostaje wartościowym analgetykiem w leczeniu bólu pooperacyjnego po thyroidectomii, stosowanym zgodnie z wytycznymi postępowania przeciwbólowego. Nie powinien być jednak używany rutynowo jako środek zapobiegawczy POST. W badaniu grupy otrzymujące tramadol wykazywały numerycznie niższą potrzebę dodatkowych analgetyków (0-5,3% vs 7,1% w grupie kontrolnej).
❓ Jakie są główne ograniczenia tego badania?
Badanie nie obejmowało pomiaru markerów zapalnych (systemowych ani lokalnych), co uniemożliwia potwierdzenie hipotezy o mechanizmie działania. Oceniono tylko pojedynczą dawkę tramadolu (1 mg/kg), a stosunkowo niewielka próba (170 pacjentek) mogła zmniejszyć moc statystyczną – szczególnie w grupie Post-tramadol, gdzie częstość POST była numerycznie najniższa (1,8%), choć bez istotności statystycznej.
❓ Czy tramadol zwiększa ryzyko wymiotów pooperacyjnych?
W badaniu częstość wymiotów w ciągu 24 h po operacji była numerycznie wyższa w grupach otrzymujących tramadol (29,8-31,6%) niż w grupie kontrolnej (25,0%), choć różnica nie osiągnęła istotności statystycznej (p=0,727). Wszystkie pacjentki otrzymywały profilaktycznie tropisetron 5 mg, co mogło złagodzić ten efekt niepożądany.
