Czym jest stenoz lędźwiowy i jak oceniano pacjentów?
Lumbar spinal stenosis (LSS) stanowi częsty problem degeneracyjny kręgosłupa, charakteryzujący się zwężeniem kanału kręgowego prowadzącym do ucisku struktur nerwowych i naczyniowych. Pacjenci typowo zgłaszają objawy chromania neurogennego, takie jak ból nóg, osłabienie i zmęczenie podczas stania lub chodzenia. Mimo że leczenie zachowawcze, obejmujące fizjoterapię, leki przeciwbólowe i edukację pacjenta, stanowi pierwszą linię postępowania, iniekcje sterydów epiduralnych (ESI) są powszechnie stosowane u pacjentów, u których objawy nie ustępują po standardowym leczeniu.
Nowe badanie retrospektywne przeprowadzone w Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym w Antalyi dostarczyło wartościowych danych porównujących skuteczność iniekcji sterydów epiduralnych pod kontrolą USG z terapią opartą na tramadolu/paracetamolu u pacjentów z graniczną chirurgicznie stenozą lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Termin ten odnosi się do przypadków z polem przekroju worka oponowego (CSA) między 50 a 75 mm², bez bezwzględnych wskazań chirurgicznych, takich jak zespół ogona końskiego czy postępujący deficyt motoryczny.
W badaniu przeanalizowano dane 55 pacjentów, którzy przeszli zabieg USG-guided caudal ESI, oraz 60 pacjentów leczonych tramadolem/paracetamolem (37,5/325 mg trzy razy dziennie). Wszyscy pacjenci byli obserwowani przez minimum 6 miesięcy. Badacze oceniali nasilenie bólu za pomocą skali VAS, stopień niepełnosprawności przy użyciu kwestionariusza ODI, zdolność chodzenia testem 6-minutowego marszu (6MWT) oraz zużycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID). Obie grupy miały porównywalne charakterystyki demograficzne i wyjściowe parametry kliniczne.
Jak przeprowadzono badanie i jakie kryteria zastosowano?
Metodologia badania obejmowała rygorystyczne kryteria włączenia i wyłączenia. Z początkowej grupy 77 pacjentów kwalifikujących się do ESI, wykluczono 22 (10 z ≥2 wcześniejszymi iniekcjami, 3 z CSA <50 mm², 9 z powodu zapalenia, koagulopatii lub niekompletnych danych). W grupie kontrolnej, spośród 84 zidentyfikowanych pacjentów, wykluczono 24 (11 z powodu nietolerancji/działań niepożądanych i 13 z powodu niekompletnej obserwacji). Technika iniekcji obejmowała podanie 12 mg deksametazonu i 0,25% bupiwakainy, rozcieńczonych do całkowitej objętości 8 ml, przy użyciu igły rdzeniowej 22G pod kontrolą USG, z pacjentem w pozycji leżącej na brzuchu.
- Grupa ESI osiągnęła znaczącą redukcję bólu: z VAS 8,85 do 3,71 po 3 miesiącach
- Poprawa funkcjonalna (ODI) w grupie ESI utrzymywała się przez cały 6-miesięczny okres obserwacji
- Dystans w teście 6-minutowego marszu zwiększył się o 83m w grupie ESI (vs 50m w grupie kontrolnej)
- Najlepsze efekty terapeutyczne ESI zaobserwowano na poziomach L4-L5 i L5-S1
Jakie efekty osiągnięto w terapii ESI versus leczeniem farmakologicznym?
Wyniki badania wykazały, że grupa ESI doświadczyła znaczącej poprawy w zakresie bólu, z redukcją wartości VAS z 8,85±1,03 na początku badania do 4,09±0,89 po miesiącu i 3,71±0,83 po 3 miesiącach, przed częściowym powrotem do 5,76±0,77 po 6 miesiącach. Podobnie, wyniki ODI poprawiły się z 56,18±3,04% na początku do 23,80±3,08% po miesiącu, 27,80±2,86% po 3 miesiącach i 37,78±2,88% po 6 miesiącach. Dodatkowo, dystans 6MWT zwiększył się o około 83 m, a średnie dzienne zużycie NSAID zmniejszyło się z 2,65±0,67 do 1,04±0,64 po 6 miesiącach.
W grupie kontrolnej odnotowano mniej wyraźną poprawę. Wartości VAS zmniejszyły się z 8,52±1,08 na początku do 5,52±1,30 po miesiącu, pozostając na poziomie 5,92±1,28 po 6 miesiącach. Wyniki ODI poprawiły się z 57,90±5,28% do 42,70±7,74% po 6 miesiącach, a dystans 6MWT zwiększył się o około 50 m.
Porównania międzygrupowe wykazały, że VAS był znacząco niższy w grupie ESI w porównaniu z kontrolną po 1 i 3 miesiącach, natomiast po 6 miesiącach nie zaobserwowano istotnej różnicy. Z kolei ODI pozostawał znacząco niższy w grupie ESI na wszystkich etapach obserwacji. W analizach skorygowanych o czynniki wyjściowe, ESI było związane z niższym VAS po 1 i 3 miesiącach, ale nie po 6 miesiącach. Dla ODI, przewaga ESI utrzymywała się przez cały okres obserwacji.
Czy obrazowanie odpowiada stanu klinicznego?
Badanie obejmowało również szczegółową ocenę radiologiczną. Średnie CSA wynosiło 60,29±5,54 mm² w grupie ESI i 59,73±5,47 mm² w grupie kontrolnej (p=0,581). Najczęściej dotkniętym poziomem był L4-L5, następnie L3-L4 i L5-S1, bez różnic między grupami (p=0,895). Kliniczna manifestacja stenozy otworowej była obecna u około 40% pacjentów w obu kohortach (p=0,855). Zgodność międzyobserwacyjna dla klasyfikacji Schizasa była wysoka, z ogólną zgodnością procentową 94,8% (κ=0,48, umiarkowana). Dla pomiarów CSA, rzetelność międzyobserwacyjna była doskonała, z współczynnikiem korelacji Pearsona R=0,962 (p<0,001) i ICC=0,916 (95% CI: 0,877-0,940).
Co istotne, badanie wykazało, że nasilenie objawów na początku leczenia, a nie parametry obrazowe (CSA, klasyfikacja Schizasa), było najsilniejszym predyktorem wyników po 6 miesiącach. Podkreśla to nadrzędność stanu klinicznego nad ciężkością anatomiczną w selekcji kandydatów do zabiegu. Jednocześnie, poprawa dystansu 6MWT o 83 m w grupie ESI przekroczyła uznane progi minimalnej istotnej różnicy klinicznej (MCID) dla populacji z chirurgiczną stenozą lędźwiową.
Obecność stenozy otworowej była czynnikiem wpływającym na skuteczność leczenia. Badacze zaobserwowali, że ulga objawowa była najbardziej konsekwentna na niższych poziomach (L4-L5, L5-S1), podczas gdy zaangażowanie wyższych poziomów otworowych wykazywało ograniczone korzyści. Może to być wyjaśnione ograniczonym dogłowowym rozprzestrzenianiem się płynu po podaniu ogonowym, ponieważ umiarkowane objętości (np. 8 ml) są zazwyczaj wystarczające do osiągnięcia dolnych poziomów lędźwiowych, ale mogą nie rozszerzać się konsekwentnie do bardziej proksymalnych regionów otworowych.
- Stan kliniczny pacjenta, nie parametry obrazowe, jest najlepszym predyktorem skuteczności leczenia
- ESI może służyć jako skuteczna terapia pomostowa przed ewentualnym leczeniem operacyjnym
- Metoda pozwala zredukować długotrwałe stosowanie opioidów u pacjentów ze stenozą
- Efekty terapeutyczne ESI są tymczasowe i należy je rozpatrywać w kontekście postępującego charakteru choroby
Jakie wnioski płyną dla praktyki klinicznej?
Wyniki te sugerują, że USG-guided caudal ESI zapewnia szybszą i większą ulgę w bólu, bardziej trwałą poprawę funkcjonalną oraz zmniejsza zależność od długotrwałej terapii opioidowej w porównaniu z leczeniem opartym na tramadolu u pacjentów z graniczną chirurgicznie LSS. Jednak korzyści te należy postrzegać jako tymczasowe, a nie ostateczne, biorąc pod uwagę postępujący charakter stenozy.
W praktyce klinicznej, ESI może służyć jako cenna opcja tymczasowa i strategia pomostowa dla starannie wyselekcjonowanych pacjentów, gdy kwalifikacja chirurgiczna jest niepewna lub odroczona. Ponadto, zastosowanie ESI może pomóc w redukcji długotrwałego stosowania opioidów, szczególnie u starszych pacjentów, gdzie tramadol wiąże się z istotnymi zagrożeniami, takimi jak upadki, złamania, interakcje serotoninergiczne, drgawki i zespoły odstawienne.
Mimo obiecujących wyników, badanie ma pewne ograniczenia, w tym retrospektywny, jednoośrodkowy charakter oraz brak randomizacji, co zmniejsza siłę wnioskowania przyczynowego i ogranicza możliwość generalizacji. Ponadto, oceniono tylko jeden protokół iniekcji i jeden schemat farmakologiczny. Potrzebne są dalsze randomizowane badania wieloośrodkowe z większymi próbami, dłuższym okresem obserwacji i standaryzowanymi miarami bólu korzeniowego, aby potwierdzić te ustalenia i udoskonalić selekcję pacjentów.
Dla lekarzy prowadzących pacjentów z LSS, wyniki te dostarczają dowodów popierających zastosowanie ESI jako skutecznej interwencji w przypadkach, gdzie leczenie zachowawcze nie przynosi adekwatnej ulgi, a operacja nie jest jeszcze wskazana. Integracja oceny klinicznej z obrazowaniem pozostaje kluczowa dla optymalizacji rezultatów terapeutycznych.
Podsumowanie
Przeprowadzone w Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym w Antalyi badanie retrospektywne porównało skuteczność iniekcji sterydów epiduralnych pod kontrolą USG z terapią tramadolem/paracetamolem u pacjentów ze stenozą lędźwiową kręgosłupa. W badaniu wzięło udział 115 pacjentów z polem przekroju worka oponowego między 50 a 75 mm². Grupa ESI wykazała znaczącą poprawę w zakresie bólu, z redukcją wartości VAS z 8,85 do 3,71 po 3 miesiącach, podczas gdy w grupie kontrolnej poprawa była mniej wyraźna. Podobnie, wyniki ODI i test 6-minutowego marszu wykazały lepsze rezultaty w grupie ESI. Stan kliniczny pacjentów, a nie parametry obrazowe, okazał się najsilniejszym predyktorem wyników leczenia. ESI okazały się szczególnie skuteczne na niższych poziomach kręgosłupa (L4-L5, L5-S1). Badanie sugeruje, że iniekcje sterydów epiduralnych pod kontrolą USG mogą stanowić wartościową opcję terapeutyczną dla pacjentów z graniczną chirurgicznie stenozą lędźwiową, szczególnie jako terapia pomostowa przed ewentualnym leczeniem operacyjnym.
