Konsensus ekspertów: jak zapobiec przejściu ostrego bólu w przewlekły

Czy nieadekwatne leczenie ostrego bólu naprawdę prowadzi do bólu przewlekłego?

Ostry ból stanowi główną przyczynę nawet 70% wizyt na oddziałach ratunkowych, a wielu hospitalizowanych pacjentów doświadcza go w trakcie pobytu w szpitalu. Problem nabiera szczególnego znaczenia w kontekście bólu pooperacyjnego (PSP) oraz ostrego bólu krzyża (LBP) – dwóch najbardziej rozpowszechnionych stanów bólowych w praktyce klinicznej. Mimo powszechności tych dolegliwości, ostry ból pooperacyjny pozostaje niewłaściwie kontrolowany u około 80% pacjentów i stanowi przyczynę ponownych przyjęć do szpitala po chirurgii ambulatoryjnej w ponad 30% przypadków.

Konsekwencje nieadekwatnego leczenia wykraczają daleko poza dyskomfort pacjenta. Przewlekły ból pooperacyjny (CPSP) rozwija się u 10–50% pacjentów, utrzymując się miesiącami lub latami po wygojeniu tkanek. Podobnie ostry ból krzyża – choć początkowo ma korzystne rokowanie – może przekształcić się w przewlekłą, wyniszczającą dolegliwość, jeśli nie zostanie skutecznie i szybko opanowany. Globalne szacunki wskazują, że przewlekły ból dotyka 20–46% populacji w różnych regionach świata, generując ogromne obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej.

Kluczowe pytanie brzmi: czy istnieją skuteczne strategie zapobiegania chronifikacji bólu? Międzynarodowy zespół ekspertów postanowił odpowiedzieć na to pytanie, wykorzystując metodę Delphi do osiągnięcia konsensusu dotyczącego optymalnego postępowania w ostrym bólu oraz roli wielomodalnej analgezji, ze szczególnym uwzględnieniem stałego połączenia dexketoprofenu z tramadolem.

Jak przeprowadzono badanie konsensusu ekspertów?

Badanie wykorzystało zmodyfikowaną metodę Delphi – uznaną technikę osiągania konsensusu ekspertów w złożonych zagadnieniach klinicznych. Komitet naukowy złożony z siedmiu uznanych specjalistów ds. bólu spotkał się 9 czerwca 2022 roku, aby na podstawie obszernego przeglądu literatury opracować wstępne stwierdzenia dotyczące aktualnego postępowania w bólu krzyża i bólu pooperacyjnym, ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnej roli dexketoprofenu/tramadolu w zapobieganiu chronifikacji.

Ostatecznie sformułowano 28 stwierdzeń pogrupowanych w sześć tematów: obciążenie związane z ostrym PSP i LBP, mechanizmy przejścia bólu ostrego w przewlekły, patofizjologia bólu, opcje terapeutyczne i niezaspokojone potrzeby, wielomodalna analgezja oraz profil farmakologiczny dexketoprofenu/tramadolu. Wszystkie stwierdzenia były opatrzone referencjami z literatury medycznej.

Panel ekspertów liczył 103 specjalistów z różnych dziedzin medycyny i regionów geograficznych. Ostatecznie 100 ekspertów ukończyło badanie (dwóch rozpoczęło, ale nie dokończyło wypełniania ankiety). Skład geograficzny był zróżnicowany: 39% z Europy Zachodniej, 24% z Europy Wschodniej, 21% z Azji i Afryki oraz 16% z obu Ameryk. Pod względem specjalizacji dominowali anestezjolodzy i specjaliści medycyny bólu (63%), a pozostali to lekarze rodzinni (11%), ortopedzi i reumatolodzy (9%), chirurdzy (5%), fizykoterapeuci (4%) oraz inne specjalności (8%).

Eksperci oceniali każde stwierdzenie na 5-punktowej skali Likerta (1 = zdecydowanie się nie zgadzam, 5 = zdecydowanie się zgadzam). Próg konsensusu ustalono na poziomie 70% odpowiedzi o wartości 4 lub 5. Głosowanie było anonimowe i odbywało się online od lipca do października 2022 roku. Do osiągnięcia konsensusu wystarczyła jedna runda głosowania.

Jakie obszary uzyskały najsilniejszy konsensus ekspertów?

Najwyższy poziom zgodności (95–99%) osiągnięto w odniesieniu do stwierdzeń dotyczących obciążenia związanego z ostrym bólem pooperacyjnym i bólem krzyża. Eksperci jednogłośnie potwierdzili, że ostry ból stanowi główną przyczynę wizyt na oddziałach ratunkowych (konsensus 99%), że przewlekły ból pooperacyjny wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością, obniżoną jakością życia, zaburzeniami snu i nastroju oraz stanowi ekonomiczne obciążenie dla pacjenta i systemu opieki zdrowotnej (konsensus 98%).

Równie silną zgodność (93–99%) odnotowano w zakresie mechanizmów chronifikacji bólu. Panel potwierdził, że rozwój i utrzymywanie się wielu przewlekłych zespołów bólowych, w tym przewlekłego bólu krzyża i CPSP, wynika z braku równowagi między wzmocnionymi sygnałami wstępującymi a nieadekwatną aktywacją zstępującej drogi hamującej, co prowadzi do uczulenia obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego (konsensus 97%). Kluczowe było stwierdzenie, że wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie ostrego bólu ma fundamentalne znaczenie dla przerwania kaskady zdarzeń mogących prowadzić do przewlekłego bólu (konsensus 98%).

Nieco niższy, ale wciąż wysoki konsensus (88%) dotyczył stwierdzenia, że czas trwania silnego bólu w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji jest czynnikiem ryzyka CPSP i stanowi nowy cel terapeutyczny w jego zapobieganiu. To stwierdzenie wywołało największe różnice między specjalnościami – chirurdzy zgodzili się w 100%, podczas gdy lekarze fizykoterapii i rehabilitacji (75%), ortopedzi i reumatolodzy (78%) oraz lekarze rodzinni (82%) wykazali większe zróżnicowanie opinii.

W zakresie opcji terapeutycznych i niezaspokojonych potrzeb w leczeniu ostrego bólu osiągnięto konsensus na poziomie 98–99%. Eksperci zgodnie potwierdzili, że optymalna analgezja powinna równoważyć skuteczną kontrolę bólu z minimalnie akceptowalnymi działaniami niepożądanymi, a połączenia NLPZ/opioid wykazują działanie addytywne lub synergistyczne, pozwalając na redukcję dawek obu składników i minimalizację niepożądanych efektów ubocznych przy jednoczesnej poprawie powrotu do sprawności funkcjonalnej.

Dlaczego wielomodalna analgezja jest kluczowa w zapobieganiu chronifikacji?

Panel ekspertów wyraził silną zgodność (91–99%) co do znaczenia wielomodalnego podejścia w leczeniu ostrego bólu. Synergia powstająca przy stosowaniu schematów wielomodalnych, które celują w poszczególne elementy obwodowych i ośrodkowych szlaków bólowych, zapewnia skuteczną kontrolę bólu przy niższych dawkach analgetyków, redukując ryzyko działań niepożądanych i przyspieszając powrót do sprawności (konsensus 99%).

Wieloczynnikowa natura ostrego bólu krzyża uzasadnia wielomodalne podejście terapeutyczne. Ponieważ mogą współistnieć komponenty nocyceptywne/zapalne oraz neuropatyczne, łączenie leków przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania stanowi racjonalną, istotną i skuteczną strategię leczenia (konsensus 98%). Narodowe i międzynarodowe wytyczne rekomendują wielomodalną analgezję w leczeniu bólu pooperacyjnego zarówno u dzieci, jak i dorosłych (konsensus 98%).

Korzyści ze stosowania stałych połączeń analgetyków obejmują redukcję całkowitej liczby tabletek potrzebnych do opanowania bólu, prawdopodobnie lepszą adherencję, mniej działań niepożądanych dzięki zmniejszonym dawkom poszczególnych składników oraz – w przypadku połączeń łączących opioid z lekiem nieopioidowym – efekt oszczędzający opioidy (konsensus 91%). To ostatnie stwierdzenie uzyskało nieco niższy konsensus, co może wynikać z różnic w doświadczeniach klinicznych poszczególnych specjalistów.

„Jakość pooperacyjnego leczenia bólu wydaje się wpływać na chronifikację bólu, dlatego należy podejmować wysiłki w celu zmniejszenia ryzyka przewlekłych stanów bólowych poprzez skuteczne leczenie ostrego bólu pooperacyjnego, stosując wielomodalne techniki analgetyczne celujące w mechanizmy obwodowe i ośrodkowe, jak również psychologiczne czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłych stanów” – podkreślają autorzy badania.

Jaka jest rola dexketoprofenu/tramadolu w zapobieganiu chronifikacji bólu?

Stwierdzenia dotyczące profilu farmakologicznego i skuteczności klinicznej dexketoprofenu/tramadolu w leczeniu ostrego bólu uzyskały konsensus w zakresie 81–97%. Najniższą zgodność (81%) odnotowano dla stwierdzenia, że u pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego ostrym bólem krzyża doustny dexketoprofen/tramadol wywołał istotnie większą redukcję bólu w porównaniu z diklofenakiem/tiokolicozydem. Ta niższa wartość może wynikać z ograniczonej liczby wysokiej jakości badań wspierających stosowanie tego połączenia w LBP.

Eksperci zgodzili się (konsensus 97%), że unikalne wielomechanizmowe lub wielomodalne połączenie dexketoprofenu/tramadolu zapewnia szerokie spektrum analgezji: działanie przeciwbólowe (i przeciwzapalne) dexketoprofenu oraz jego działanie ośrodkowe, aktywację receptorów opioidowych przez tramadol oraz pośrednią aktywację ośrodkowych zstępujących szlaków monoaminergicznych przez tramadol, z następczym zahamowaniem transmisji nocyceptywnej do mózgu.

W umiarkowanym do ciężkiego ostrym bólu po zabiegu chirurgicznym, komplementarne profile farmakokinetyczne poszczególnych składników stałego połączenia dexketoprofenu/tramadolu pozwalają osiągnąć skuteczną analgezję o szybkim początku działania, długim czasie trwania i korzystnym profilu tolerancji (konsensus 91%). Doustne połączenie dexketoprofenu/tramadolu oferuje skuteczną wielomodalną analgezję w leczeniu ostrego PSP w chirurgii jednodniowej, dużych operacjach brzusznych i ortopedycznych, umożliwiając pacjentom szybki powrót do normalnych codziennych aktywności (konsensus 88%).

Niezależnie od natężenia bólu wyjściowego, skuteczność przeciwbólowa doustnego dexketoprofenu/tramadolu była lepsza niż tramadolu/paracetamolu już po 30 minutach i do 4–6 godzin w chirurgii jednodniowej, takiej jak ekstrakcja trzeciego zęba trzonowego (konsensus 87%). U pacjentów poddanych całkowitej artroplastyce stawu biodrowego doustne połączenie dexketoprofenu/tramadolu zapewniło większe złagodzenie bólu niż osiągalne przez każdy ze składników osobno, z utrzymującym się efektem do 5 dni leczenia (konsensus 89%).

Kluczowe stwierdzenie dotyczyło potencjału zapobiegania chronifikacji: ze względu na unikalny, złożony mechanizm działania i skuteczność w szybkiej i trwałej kontroli ostrego bólu, doustne połączenie dexketoprofenu/tramadolu może zmniejszyć ryzyko chronifikacji bólu (konsensus 86%). Eksperci zgodzili się również (konsensus 89%), że chociaż obecnie nie istnieje optymalny lek przeciwbólowy ani schemat kontroli bólu, który mógłby w sposób pewny zapobiec chronifikacji bólu ostrego, dostępne dowody wspierają lepszą skuteczność w zakresie kontroli bólu osiąganą przez stosowanie dwulekowych połączeń o komplementarnych mechanizmach działania, takich jak doustne połączenie dexketoprofenu/tramadolu.

Czy występowały różnice w opiniach między różnymi specjalnościami?

Analiza wyników według specjalności ujawniła pewne istotne różnice w podejściu do poszczególnych zagadnień. Chirurdzy, ortopedzi i reumatolodzy nie osiągnęli konsensusu (poniżej 70%) w odniesieniu do stwierdzenia mówiącego o niewłaściwym kontrolowaniu bólu pooperacyjnego u około 80% pacjentów chirurgicznych i jego roli jako przyczyny ponownych przyjęć po chirurgii ambulatoryjnej. Ta różnica może wynikać z odmiennych perspektyw różnych dyscyplin medycznych – chirurdzy leczą pacjentów w innym punkcie kontinuum opieki niż inni lekarze i mogą rzadziej spotykać się z pacjentami zmagającymi się z utrzymującym się PSP miesiące po operacji.

Podobnie chirurdzy nie osiągnęli konsensusu w odniesieniu do stwierdzenia dotyczącego wyższości dexketoprofenu/tramadolu nad połączeniem tramadolu/paracetamolu w chirurgii jednodniowej. To bardzo specyficzne pytanie, a respondenci mogą mieć ograniczone doświadczenie z chirurgią ambulatoryjną, mogą nie być zaznajomieni z chirurgią stomatologiczną lub mogą nie mieć kontaktu z pacjentami około 6 godzin po zabiegu jednodniowym.

Różnice te podkreślają, że choć wszystkie specjalności leczą pacjentów z bólem, objawy bólowe, mechanizmy i leczenie różnią się w zależności od podstawowej patologii i sytuacji klinicznej. Przewlekły ból krzyża to nie to samo co ostry ból pooperacyjny. Perspektywa kliniczna jest kształtowana przez specjalizację, typ leczonego bólu, populację pacjentów oraz punkt na kontinuum opieki, w którym działa dany specjalista.

Co to oznacza dla codziennej praktyki klinicznej?

Wyniki tego badania konsensusu niosą szereg praktycznych implikacji dla lekarzy zajmujących się leczeniem ostrego bólu. Po pierwsze, podkreślają konieczność zmiany paradygmatu – od podejścia „poczekajmy i zobaczmy” do aktywnej, wczesnej interwencji mającej na celu zapobieganie chronifikacji bólu. Skuteczna kontrola bólu w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji została zidentyfikowana jako kluczowy cel terapeutyczny w zapobieganiu CPSP.

Po drugie, badanie dostarcza silnego wsparcia dla wielomodalnej strategii analgezji. Monoterapia, nawet przy użyciu skutecznych leków przeciwbólowych, może nie być wystarczająca do opanowania wieloczynnikowego charakteru ostrego bólu i zapobiegania jego przejściu w stan przewlekły. Stałe połączenia analgetyków o komplementarnych mechanizmach działania, takie jak dexketoprofen/tramadol, oferują nie tylko wygodę dawkowania i potencjalnie lepszą adherencję, ale także możliwość stosowania niższych dawek poszczególnych składników przy zachowaniu lub poprawie skuteczności przeciwbólowej.

Po trzecie, wyniki wskazują na potrzebę większej świadomości wśród klinicystów co do konsekwencji nieleczonego lub źle kontrolowanego ostrego bólu. Wdrażanie dostępnych wytycznych opartych na dowodach, bardziej pacjent-centryczne podejście oraz rozwój modeli predykcyjnych mogą pomóc w identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka i ukierunkowaniu interwencji prewencyjnych.

Należy jednak pamiętać o ograniczeniach. Dexketoprofen/tramadol nie jest dostępny na wszystkich rynkach, a jego stosowanie wymaga starannej selekcji pacjentów. Dexketoprofen jest przeciwwskazany u pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie, dysfunkcją nerek lub wątroby oraz problemami kardiologicznymi, podczas gdy tramadol nie powinien być stosowany u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO lub inne leki serotoninergiczne. Konieczne jest także uwzględnienie potencjalnych działań niepożądanych – w badaniu 606 pacjentek po histerektomii częstość zdarzeń niepożądanych wynosiła 9,4% dla połączenia w porównaniu z 15% dla samego dexketoprofenu i 13% dla samego tramadolu.

Jakie kluczowe wnioski płyną z tego konsensusu ekspertów?

Międzynarodowy panel 100 ekspertów osiągnął silny konsensus (85–99%) potwierdzający, że skuteczne leczenie ostrego bólu może zapobiec jego przejściu w ból przewlekły. Ostry ból pooperacyjny i ostry ból krzyża – choć odmienne pod względem patofizjologii – łączy wspólne zagrożenie chronifikacją przy nieadekwatnej kontroli. Wielomodalna analgezja, łącząca leki o komplementarnych mechanizmach działania, stanowi racjonalną i skuteczną strategię terapeutyczną. Stałe połączenie dexketoprofenu/tramadolu, stosowane do 5 dni, uzyskało poparcie ekspertów jako skuteczna opcja w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego ostrego bólu, potencjalnie przerywająca kaskadę prowadzącą do chronifikacji. Kluczowe znaczenie ma szybkie rozpoznanie i wczesna, agresywna interwencja – szczególnie w pierwszych 24 godzinach po operacji.