Drżenia po znieczuleniu – tramadol czy ketamina?

Czy znasz wyzwania drżeń po znieczuleniu podpajęczynówkowym?

Drżenia po znieczuleniu podpajęczynówkowym to powszechny problem w zabiegach urologicznych, dotykający nawet 65% pacjentów. Nowe badanie porównujące skuteczność tramadolu i ketaminy w zapobieganiu temu powikłaniu przynosi obiecujące wyniki dla codziennej praktyki klinicznej.

Naukowcy z Iran University of Medical Sciences przeprowadzili trój-rzędowe, randomizowane badanie kliniczne, które objęło 90 pacjentów poddawanych zabiegom urologicznym (TURP lub TUL) w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do trzech grup otrzymujących dożylnie: 0,5 mg/kg ketaminy, 0,5 mg/kg tramadolu lub równoważną objętość soli fizjologicznej (grupa kontrolna). Badanie przeprowadzono w okresie od października 2023 do czerwca 2024 w oddziałach chirurgii urologicznej i izbach pooperacyjnych centrum medycznego Shahid Hasheminejad.

Do badania kwalifikowano pacjentów w wieku 18-80 lat, klasyfikowanych jako ASA I-III. Kryteria wykluczenia obejmowały przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego, infekcję w miejscu wkłucia, otyłość (BMI >38 kg/m²), stosowanie beta-blokerów, niekontrolowaną cukrzycę, istotne wady zastawkowe serca, zaburzenia psychiczne, alergie na badane leki, nadużywanie narkotyków lub alkoholu, gorączkę >37,5°C oraz zabiegi trwające ponad 3 godziny.

Jak działają tramadol i ketamina w zapobieganiu drżeń?

Drżenia pooperacyjne stanowią istotny problem kliniczny, zwiększając zapotrzebowanie na tlen nawet 100-600 razy, potęgując obciążenie układu sercowo-naczyniowego i nasilając kwasicę mleczanową. “Zabiegi urologiczne, szczególnie TURP i TUL, stwarzają wyjątkowe wyzwania ze względu na absorpcję płynów i wydłużony czas operacji, co czyni drżenia istotnym problemem klinicznym” – piszą autorzy badania.

Wyniki wskazują na znaczącą przewagę tramadolu w zapobieganiu drżeniom. W grupie kontrolnej drżenia wystąpiły u 60% pacjentów, podczas gdy w grupie ketaminy odsetek ten wyniósł 36,7%, a w grupie tramadolu zaledwie 23,3%. Różnice te były statystycznie istotne (P = 0,013). Analiza regresji logistycznej potwierdziła, że pacjenci otrzymujący tramadol mieli znacząco mniejsze ryzyko wystąpienia drżeń (iloraz szans = 0,286; 95% przedział ufności: 0,098-0,834, P = 0,022).

Co istotne, skuteczność tramadolu można wyjaśnić jego podwójnym mechanizmem działania – jako agonisty receptorów opioidowych μ oraz inhibitora wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny. Ketamina, działając jako antagonista receptorów NMDA (N-metylo-D-asparaginian), moduluje neurony noradrenergiczne i serotoninergiczne w miejscu sinawym, jednak jej efekt może nie być tak wielokierunkowy jak w przypadku tramadolu.

Czy profil bezpieczeństwa obu leków jest porównywalny? Badanie wykazało, że ketamina, mimo umiarkowanej skuteczności, wiązała się z przejściowymi wzrostami ciśnienia krwi i częstości akcji serca, odzwierciedlającymi jej działanie sympatykomimetyczne. U 10% pacjentów w tej grupie odnotowano psychotropowe działania niepożądane, w tym halucynacje. Grupa tramadolu charakteryzowała się natomiast minimalnymi zaburzeniami hemodynamicznymi, a działania niepożądane ograniczały się do łagodnych nudności i zawrotów głowy u 5% pacjentów. Warto podkreślić, że tylko w grupie kontrolnej konieczne było podanie meperydyny ratunkowej (u 13,3% pacjentów), co dodatkowo potwierdza skuteczność ketaminy i tramadolu w kontrolowaniu drżeń.

Czy metodologia badania zapewnia wiarygodność wyników?

Metodologia badania była rygorystyczna. Zastosowano losowy przydział pacjentów do grup przy użyciu randomizacji blokowej, z wykorzystaniem sześcioblokowych sekwencji generowanych w Excelu. Kody sekwencji były zapieczętowane w kopertach i zarządzane przez niezależnego epidemiologa, co zapewniało ukrycie alokacji. Badanie miało charakter potrójnie zaślepiony – ani pacjenci, ani badacze zbierający dane, ani statystyk analizujący wyniki nie znali przydziału do grup.

Nasilenie drżeń oceniano co 15 minut przez 2 godziny po operacji za pomocą skali Crossley i Mahajan, gdzie: 0 = brak drżeń; 1 = piloerekcja, obwodowy skurcz naczyń, sinica obwodowa bez aktywności mięśniowej; 2 = widoczna aktywność mięśniowa ograniczona do jednej grupy mięśni; 3 = widoczna aktywność mięśniowa w więcej niż jednej grupie mięśni; 4 = intensywna aktywność mięśniowa obejmująca całe ciało.

Wyniki te są zgodne z niektórymi wcześniejszymi badaniami. “Podwójnie zaślepione badanie kliniczne z 2023 roku przeprowadzone przez Faraza i wsp., obejmujące kobiety w ciąży w wieku 18-40 lat poddawane cięciu cesarskiemu w znieczuleniu podpajęczynówkowym, wykazało, że tramadol w dawce 0,5 mg/kg był znacznie skuteczniejszy niż ketamina w dawce 0,2 mg/kg w zapobieganiu drżeniom po znieczuleniu podpajęczynówkowym” – podkreślają autorzy.

Podobnie, randomizowane podwójnie zaślepione badanie Mohammadzadeh Jouryabi i wsp. z 2021 roku wykazało, że dożylny tramadol w dawce 0,5 mg/kg był skuteczniejszy niż ketamina w małej dawce (0,2 mg/kg) w zapobieganiu drżeniom po znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Interesująco, nie wszystkie badania potwierdzają wyższość tramadolu. Badanie kohortowe Gemechu przeprowadzone na 516 pacjentach poddawanych operacjom ortopedycznym w znieczuleniu podpajęczynówkowym wskazało, że ketamina w małej dawce (0,25 mg/kg) miała większą zdolność do kontrolowania drżeń niż tramadol (0,5 mg/kg). Rozbieżności te można przypisać różnicom w metodologii badań, kryteriach pomiaru drżeń oraz stosowanych dawkach leków.

Warto zauważyć, że w badaniu Waheed i wsp. również stwierdzono mniejszą częstość występowania drżeń w grupie otrzymującej ketaminę w małej dawce. Jednak pacjenci w tej grupie doświadczali wielu halucynacji po operacji, co może wynikać z wpływu ketaminy na sygnalizację glutaminergiczną w psychozie. Można powiedzieć, że największą wadą i krytyką podawania ketaminy, nawet w małych dawkach, są jej psychotyczne i halucynogenne działania na pacjentów.

Jakie znaczenie mają wyniki dla codziennej praktyki klinicznej?

Jakie implikacje kliniczne niosą te wyniki? Leczenie drżeń jest kluczowe, ponieważ może poprawić komfort pacjenta, zmniejszyć stres metaboliczny i poprawić jakość rekonwalescencji. Tramadol w dawce 0,5 mg/kg wydaje się być lekiem pierwszego wyboru w zapobieganiu drżeniom po znieczuleniu podpajęczynówkowym w zabiegach urologicznych wysokiego ryzyka. Ketamina pozostaje wartościową alternatywą, szczególnie dla pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania opioidów, chociaż jej efekty psychotropowe wymagają ostrożności.

Przy wyborze między ketaminą a tramadolem należy uwzględnić specyficzne czynniki pacjenta, w tym potencjalne działania niepożądane, przeciwwskazania i ogólny kontekst kliniczny. Pomimo podobnej skuteczności w kontrolowaniu drżeń, działania niepożądane tych dwóch leków różnią się. Ketamina może powodować halucynacje, zachowania psychotyczne i zaburzenia percepcji, podczas gdy typowe działania niepożądane tramadolu obejmują nudności, zawroty głowy, senność i zaparcia; w niektórych przypadkach, podobnie jak inne leki przeciwbólowe, może powodować nawrót raka.

Czy można jeszcze bardziej zoptymalizować postępowanie przeciwdrżeniowe? Przyszłe badania powinny koncentrować się na ocenie różnych dawek tych leków w różnych typach zabiegów chirurgicznych oraz na długoterminowych skutkach ubocznych i potencjalnych interakcjach lekowych. Wartościowe byłyby również badania na większych i bardziej zróżnicowanych populacjach, obejmujących pacjentów z różnymi chorobami współistniejącymi.

Ograniczeniami badania były trudny dostęp do dożylnego tramadolu, co zostało rozwiązane dzięki wysiłkom zespołu badawczego w celu zapewnienia odpowiedniego zaopatrzenia. Niektórzy pacjentów niechętnie uczestniczyli w badaniu, co złagodzono poprzez kompleksowe i jasne wyjaśnienia badacza w celu uzyskania ich zgody. Chociaż drżenia zwykle występują tylko we wczesnych godzinach rekonwalescencji, 2-godzinny okres obserwacji może ograniczać wykrywanie opóźnionych efektów lekowych.

To potrójnie zaślepione, randomizowane badanie kliniczne podkreśla skuteczność tramadolu w znacznym zmniejszaniu drżeń po znieczuleniu podpajęczynówkowym w operacjach urologicznych. Ketamina, choć skuteczna, wykazywała większe wahania hemodynamiczne i efekty psychotropowe. Wyniki te uwypuklają znaczenie indywidualnego doboru leków i optymalizacji dawki oraz potrzebę dalszych badań nad terapiami skojarzonymi i szerszymi zastosowaniami chirurgicznymi.

Podsumowanie

Badanie kliniczne przeprowadzone w Iran University of Medical Sciences na 90 pacjentach poddawanych zabiegom urologicznym wykazało znaczącą przewagę tramadolu nad ketaminą w zapobieganiu drżeniom po znieczuleniu podpajęczynówkowym. W grupie otrzymującej tramadol drżenia wystąpiły u 23,3% pacjentów, w grupie ketaminy u 36,7%, a w grupie kontrolnej u 60%. Tramadol, działający jako agonista receptorów opioidowych μ oraz inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny, wykazał lepszy profil bezpieczeństwa niż ketamina, która powodowała więcej działań niepożądanych, w tym halucynacje i zaburzenia hemodynamiczne. Wyniki badania sugerują, że tramadol w dawce 0,5 mg/kg może być lekiem pierwszego wyboru w zapobieganiu drżeniom pooperacyjnym, szczególnie w zabiegach urologicznych wysokiego ryzyka.