Czy ESP może zrewolucjonizować leczenie bólu w ostrym zapaleniu trzustki?

Czy ESP może zrewolucjonizować leczenie bólu w ostrym zapaleniu trzustki?

Badanie randomizowane przeprowadzone przez zespół badaczy z medycznego college’u w Bangalore porównało skuteczność bloku płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (ESP block) z dożylnym tramadolem w leczeniu bólu u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki (OZT) na oddziale ratunkowym.

Ostre zapalenie trzustki jest częstą przyczyną hospitalizacji w oddziałach ratunkowych, a jego incydencja globalnie rośnie. Choroba może mieć przebieg od łagodnego, samoograniczającego się stanu do ciężkiego zapalenia z niewydolnością narządów i powikłaniami, takimi jak zakażona martwica trzustki. Skuteczne leczenie bólu jest kluczowym elementem postępowania, ponieważ ból w OZT jest często trudny do kontrolowania standardowymi lekami przeciwbólowymi. Dotychczas standardowym postępowaniem było stosowanie opioidów, takich jak morfina i tramadol, które jednak wiążą się z licznymi działaniami niepożądanymi, szczególnie u pacjentów w stanie krytycznym. Blok ESP, jako stosunkowo nowa technika analgezji, zyskuje popularność dzięki potencjałowi skutecznego uśmierzania bólu w różnych stanach ostrych.

Jakie były założenia i rezultaty badania?

W jednostronnie zaślepionym, randomizowanym badaniu kontrolowanym wzięło udział 100 pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki i bólem ocenianym na powyżej 4/10 w skali NRS (Numerical Rating Scale). Uczestników randomizowano do dwóch równych grup po 50 osób. Grupa kontrolna otrzymywała standardowe leczenie tramadolem (1 mg/kg iv co 6 godzin) z możliwością podania fentanylu (1 μg/kg iv) jako analgezji ratunkowej przy utrzymującym się bólu (NRS ≥4) po godzinie od interwencji. W grupie ESP wykonywano obustronny blok płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu pod kontrolą USG na poziomie T7 z użyciem 40 ml 0,375% ropiwakainy. Blok ESP był wykonywany przez lekarza oddziału ratunkowego z ponad rocznym doświadczeniem, w ciągu godziny od przyjęcia pacjenta, po potwierdzeniu diagnozy badaniami krwi i/lub USG. Pacjenci byli obserwowani przez 24 godziny, z oceną nasilenia bólu (NRS), parametrów hemodynamicznych oraz zapotrzebowania na dodatkową analgezję w określonych odstępach czasowych.

Wyniki badania wykazały, że grupa ESP osiągnęła znacząco lepsze wyniki w zakresie kontroli bólu. Już po godzinie od interwencji, średni wynik NRS w grupie ESP był istotnie niższy (1,54 ± 0,67) w porównaniu do grupy kontrolnej (3,18 ± 0,66; p < 0,001). Ta istotna różnica utrzymywała się przez 16 godzin obserwacji, z wyjątkiem punktu końcowego po 24 godzinach, gdy wyniki w obu grupach były porównywalne (p = 0,742).

Grupa ESP wykazała również lepszą stabilność hemodynamiczną. Zarówno tętno, jak i średnie ciśnienie tętnicze były znacząco niższe w grupie ESP od 5 minut po interwencji do co najmniej 1 godziny obserwacji (wszystkie p < 0,001). Szczególnie istotna była różnica w zapotrzebowaniu na analgezję ratunkową - tylko 7 pacjentów (14%) w grupie ESP wymagało dodatkowych leków przeciwbólowych, w porównaniu do 47 pacjentów (94%) w grupie kontrolnej (p < 0,001). Co więcej, średnia dawka analgezji ratunkowej była znacznie niższa w grupie ESP (66,14 ± 4,63 μg vs 113,17 ± 33,24 μg; p < 0,001). Warto podkreślić, że w grupie kontrolnej 27 uczestników (57,4%) wymagało drugiej dawki analgezji ratunkowej, podczas gdy w grupie ESP żaden pacjent nie potrzebował dodatkowej dawki.

Jak działa blok ESP i czy jest bezpieczny?

Ból w zapaleniu trzustki wynika z uwrażliwienia neuronów czuciowych, uwalniania tachykinin i substancji P. Ból odniesiony występuje na poziomie dermatomów T6-T9. Interwencyjne blokady nerwów skutecznie łagodzą ból, zmniejszają użycie opioidów i poprawiają satysfakcję pacjentów w przypadku bólu neuropatycznego i pooperacyjnego w obrębie klatki piersiowej. Badano kilka metod znieczulenia regionalnego, takich jak blokada zewnątrzoponowa piersiowa, blokada splotu trzewnego, blokada mięśnia czworobocznego lędźwi i blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha, w celu uśmierzenia bólu w zapaleniu trzustki, z różnym powodzeniem.

W badaniu nie odnotowano żadnych powikłań ani działań niepożądanych w obu grupach, co potwierdza bezpieczeństwo techniki ESP. Autorzy podkreślają, że blok ESP ma istotne zalety w porównaniu do tradycyjnych metod neuraksjalnych – jest stosunkowo prosty technicznie dzięki dobrej wizualizacji ultrasonograficznej, a ryzyko powikłań jest niskie ze względu na oddalenie miejsca iniekcji od ważnych struktur anatomicznych, takich jak duże naczynia krwionośne, opłucna czy rdzeń kręgowy.

Jakie są mocne strony i ograniczenia badania?

Badanie to jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami, które wskazują na skuteczność bloku ESP w różnych sytuacjach klinicznych. Przykładowo, badanie EASIER porównujące bloki ESP z dożylną morfiną w leczeniu ostrego bólu wątrobowo-trzustkowo-żółciowego w oddziale ratunkowym wykazało, że blok ESP zapewnia skuteczną ulgę w bólu z mniejszą liczbą działań niepożądanych związanych z opioidami. Inne badania potwierdziły skuteczność bloku ESP w kontroli bólu pooperacyjnego po różnych zabiegach, w tym cholecystektomii laparoskopowej, operacjach piersi i zabiegach kardiochirurgicznych.

Ograniczenia badania obejmują stosunkowo małą liczbę pacjentów oraz krótki, 24-godzinny okres obserwacji, co może nie ujawniać potencjalnych opóźnionych efektów lub długoterminowej skuteczności. Autorzy sugerują, że większe, wieloośrodkowe badanie mogłoby dostarczyć silniejszych dowodów i większej możliwości zastosowania wyników w różnych populacjach pacjentów. Mimo to, wyniki jednoznacznie wskazują na przewagę bloku ESP nad dożylnym tramadolem w krótkoterminowym leczeniu bólu w ostrym zapaleniu trzustki.

Badanie to dostarcza istotnych dowodów na skuteczność bloku ESP jako alternatywy dla standardowej terapii opioidowej w leczeniu bólu u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki na oddziale ratunkowym. Technika ta może być szczególnie wartościowa w przypadkach, gdy tradycyjne metody są przeciwwskazane lub obarczone zwiększonym ryzykiem powikłań. Wyniki badania mogą wpłynąć na modyfikację standardów leczenia bólu w OZT i zachęcić do dalszych badań w zakresie zastosowań bloku ESP w innych obszarach medycyny ratunkowej.

Podsumowanie

Randomizowane badanie z medycznego college’u w Bangalore porównało skuteczność bloku płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (ESP) z dożylnym tramadolem w leczeniu bólu u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. W badaniu wzięło udział 100 pacjentów podzielonych na dwie równe grupy. Grupa ESP otrzymała obustronny blok pod kontrolą USG na poziomie T7 z użyciem ropiwakainy, podczas gdy grupa kontrolna była leczona standardowo tramadolem. Wyniki wykazały znaczącą przewagę bloku ESP w kontroli bólu, z niższymi wynikami w skali NRS utrzymującymi się przez 16 godzin. W grupie ESP tylko 14% pacjentów wymagało dodatkowej analgezji, w porównaniu do 94% w grupie kontrolnej. Technika ESP okazała się bezpieczna, bez odnotowanych powikłań, i może stanowić wartościową alternatywę dla standardowej terapii opioidowej. Głównym ograniczeniem badania był krótki, 24-godzinny okres obserwacji oraz stosunkowo mała grupa badana.