Blokada ESPB skuteczniejsza od tramadolu w leczeniu bólu po operacji raka piersi

Jakie metody analgezji pooperacyjnej porównano u pacjentek z rakiem piersi?

Badanie prospektywne, randomizowane i jednoślepe porównujące wpływ dwóch różnych metod analgezji pooperacyjnej na wskaźnik systemowej odpowiedzi immunologiczno-zapalnej (SII) zostało przeprowadzone u pacjentek poddawanych operacji jednostronnego raka piersi. W badaniu uczestniczyło 120 pacjentek podzielonych na dwie równe grupy – otrzymujące tramadol dożylnie (Grupa T) lub blokadę płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (ESPB) (Grupa E).

Populację badaną stanowiły kobiety w wieku 18-75 lat, z klasyfikacją ASA I-III, zakwalifikowane do planowej jednostronnej operacji raka piersi w znieczuleniu ogólnym. Z badania wykluczono pacjentki ciężarne, poddawane obustronnej mastektomii, z nowotworami hematologicznymi, aktywnymi infekcjami, koagulopatiami, niewydolnością wielonarządową, przewlekłym bólem lub używające opioidów, a także z przeciwwskazaniami do znieczulenia regionalnego. Grupę T stanowiło 60 pacjentek otrzymujących 100 mg tramadolu dożylnie po intubacji, natomiast grupę E stanowiło 60 pacjentek, u których wykonano ESPB przed operacją pod kontrolą USG na poziomie T4 z użyciem 30 ml 0,25% bupiwakainy.

Czy blokada ESPB obniża wskaźnik SII i łagodzi ból pooperacyjny?

Najważniejsze wyniki badania dotyczyły zmian parametrów zapalnych mierzonych przed operacją i 2 godziny po zabiegu. W grupie tramadolowej zaobserwowano istotny wzrost wartości SII w okresie pooperacyjnym w porównaniu do wartości przedoperacyjnych, średnio o 1211,78±1345,34 jednostek (p<0,01). Natomiast w grupie ESPB odnotowano statystycznie istotny spadek wartości SII w porównaniu do wartości przedoperacyjnych, średnio o 498,36±786,25 jednostek (p<0,01). Podobne trendy zaobserwowano w przypadku stosunku neutrofili do limfocytów (NLR) oraz stosunku płytek krwi do limfocytów (PLR), gdzie wzrost tych parametrów był znacząco mniejszy w grupie ESPB niż w grupie tramadolowej. Pooperacyjne pomiary NLR w grupie T były znacząco wyższe niż w grupie E (p<0,01), ze wzrostem od wartości przedoperacyjnych o 5,49±4,78 jednostek w grupie T (p<0,01) i 2,10±4,17 jednostek w grupie E (p<0,01). Podobnie, pooperacyjne pomiary PLR w grupie T były znacząco wyższe niż w grupie E (p<0,05), ze wzrostem od wartości przedoperacyjnych o 76,10±109,11 jednostek w grupie T (p<0,01) i 39,77±99,03 jednostek w grupie E (p<0,01).

Wyniki oceny bólu pooperacyjnego za pomocą skali VAS wykazały, że pacjentki w grupie ESPB odczuwały istotnie mniejszy ból niż pacjentki w grupie tramadolowej we wszystkich badanych punktach czasowych (0, 2, 4 i 6 godzin po operacji). Średnie wartości VAS w grupie ESPB były znacząco niższe (p<0,01) na każdym etapie pomiaru, co wskazuje na skuteczniejszą kontrolę bólu przy zastosowaniu blokady regionalnej w porównaniu do analgezji tramadolem. Szczegółowe wyniki pokazały, że w godzinie 0 średnie wyniki VAS wynosiły 5,47±1,55 w grupie T i 4,72±1,22 w grupie E (p=0,004), w godzinie 2: 4,68±1,33 w grupie T i 3,60±1,11 w grupie E (p=0,001), w godzinie 4: 4,22±1,52 w grupie T i 2,88±0,90 w grupie E (p=0,001), a w godzinie 6: 3,58±1,27 w grupie T i 2,52±0,83 w grupie E (p=0,001).

Jak analgezja wpływa na odpowiedź immunologiczną i prognostykę nowotworu?

Warto podkreślić, że obserwowane obniżenie pooperacyjnych poziomów SII w grupie ESPB może wynikać z kilku mechanizmów. Skuteczna analgezja w okresie okołooperacyjnym może zmniejszyć immunosupresyjne reakcje i zachować funkcję immunologiczną. Blokady nerwów obwodowych, takie jak ESPB, hamują przekazywanie sygnałów nocyceptywnych, zmniejszając tym samym ból pooperacyjny i związane z nim reakcje stresowe. Wykazano, że ESPB blokuje nerw piersiowy, długi nerw piersiowy i gałęzie grzbietowe piersiowe, co może przyczyniać się do osłabionego uwalniania mediatorów związanych z bólem i ogólnoustrojowych reakcji zapalnych u pacjentek poddawanych operacji raka piersi.

Badania wykazały, że NLR, PLR i stosunek limfocytów do monocytów, które są obliczane na podstawie wyników pełnej morfologii krwi, mogą służyć jako kliniczne wskaźniki prognostyczne dla różnych typów nowotworów poprzez odzwierciedlenie ogólnoustrojowych reakcji zapalnych. Najnowsze badania sugerują, że wybór metody analgezji pooperacyjnej stosowanej w okresie okołooperacyjnym może wpływać na rokowanie u pacjentów z chorobą nowotworową, a SII był używany jako marker prognostyczny w wielu z tych badań.

W przeglądzie literatury, Buckley i wsp. informowali, że u kobiet poddawanych pierwotnej operacji raka piersi, aktywność przeciwnowotworowa komórek NK była mniej zachowana u tych otrzymujących znieczulenie z kombinacją sewofluranu i analgezji opioidowej w porównaniu do tych otrzymujących kombinację propofolu i blokady przykręgowej. W raporcie badawczym opublikowanym przez O’Riain i wsp., 30 kobiet poddawanych mastektomii zostało prospektywnie i losowo przydzielonych do otrzymania albo znieczulenia ogólnego z pooperacyjną analgezją opioidową (bolus 0,1 mg/kg morfiny, a następnie infuzja kontrolowana przez pacjenta), albo znieczulenia ogólnego połączonego z blokadą przykręgową (72-godzinna infuzja). Próbki krwi żylnej pobierano przedoperacyjnie oraz w 4. i 24. godzinie pooperacyjnej w celu pomiaru stężenia glukozy w surowicy, kortyzolu, białka C-reaktywnego, VEGF i prostaglandyny E2 (PGE2). Podczas gdy nie było istotnej różnicy między grupami w poziomach VEGF i PGE2, które są markerami angiogenezy guza, grupa otrzymująca blokadę przykręgową wykazała znacznie niższe poziomy glukozy w osoczu, kortyzolu i białka C-reaktywnego, wskazując na hamowanie odpowiedzi na stres chirurgiczny.

Jak oceniono bezpieczeństwo i ograniczenia badania?

Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych, takich jak pooperacyjne nudności i wymioty, depresja oddechowa, świąd lub powikłania związane z blokadą (np. krwiak, toksyczność środka znieczulenia miejscowego lub niepowodzenie blokady) w żadnej z grup. Ponadto, żadna z pacjentek nie wymagała pooperacyjnej analgezji ratunkowej w ciągu pierwszych 2 godzin po operacji, co pokrywa się z czasem biochemicznej obserwacji i wczesnych ocen VAS.

Badanie miało pewne ograniczenia, w tym jednoośrodkowy charakter, brak pełnej homogeniczności grup pacjentów ze względu na różnice w zastosowanych technikach chirurgicznych oraz retrospektywną rejestrację. Ponadto, krótki okres obserwacji (pomiary SII, NLR i PLR tylko 2 godziny po operacji) ogranicza zrozumienie pełnej dynamiki czasowej odpowiedzi zapalnej. Ocena bólu tylko do 6 godzin po operacji może również pomijać opóźnione efekty przeciwbólowe lub zjawiska nawrotu bólu. Nie oceniono również długoterminowych efektów, takich jak ból przewlekły, nawrót raka lub przeżywalność.

Podsumowując, badanie wykazało, że blokada ESPB jako metoda analgezji pooperacyjnej u pacjentek po operacji raka piersi prowadzi do znaczącego obniżenia wskaźnika SII w porównaniu do analgezji tramadolem. Biorąc pod uwagę, że SII jest markerem prognostycznym w wielu typach nowotworów, wyniki te sugerują, że wybór metody analgezji może wpływać na odpowiedź immunologiczną i potencjalnie na rokowanie u pacjentek z rakiem piersi. Wierzymy, że preferowana metoda analgezji może wpływać na pooperacyjny SII, co z kolei może wpływać na pooperacyjną odpowiedź immunologiczną i ostatecznie odgrywać rolę w rokowaniu nowotworowym. Wyniki te wskazują na potrzebę dalszych wieloośrodkowych badań z dłuższym okresem obserwacji w celu pełniejszej oceny klinicznych i immunologicznych efektów ESPB w chirurgii raka piersi.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie prospektywne porównało dwie metody analgezji pooperacyjnej u 120 pacjentek poddawanych operacji jednostronnego raka piersi. Porównano grupę otrzymującą tramadol dożylnie (Grupa T) z grupą, u której zastosowano blokadę płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (ESPB) (Grupa E). Wyniki jednoznacznie wykazały przewagę ESPB nad tramadolem. W grupie ESPB zaobserwowano istotne obniżenie wskaźnika systemowej odpowiedzi immunologiczno-zapalnej (SII) oraz niższe wartości stosunku neutrofili do limfocytów (NLR) i płytek krwi do limfocytów (PLR). Pacjentki z grupy ESPB odczuwały również znacząco mniejszy ból pooperacyjny we wszystkich punktach czasowych oceny. Badanie sugeruje, że wybór metody analgezji może mieć istotny wpływ na odpowiedź immunologiczną i potencjalnie na rokowanie u pacjentek z rakiem piersi, choć wymaga to dalszych badań długoterminowych.